2º SEMINÁRIO DE ORTOPEDIA - 27/02/2012

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, auto-imune (produzida pelo nosso próprio sistema imunológico), de etiologia desconhecida, crônica, progressiva e que acomete preferencialmente a membrana sinovial das articulações, podendo levar à destruição óssea, cartilaginosa e com dano articular irreversível. 

A artrite reumatoide faz parte de uma categoria de mais de cem doenças divididas em dez categorias classificatórias, da qual fazem parte também a artrite juvenil, o lúpus, a esclerodermia e outras.

Geralmente acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos.

O entendimento da fisiopatogenia da AR, os métodos diagnósticos e o tratamento da doença, principalmente a importância da atenção ao período inicial, na chamada AR inicial que envolve os 12 primeiros meses de sintomas, foram de grande importância para o avanço da conduta terapêutica.

No Brasil, assim como nos países desenvolvidos, os custos relacionados à AR são elevados. Como a doença acomete pacientes muitas vezes em idade produtiva, a perda da capacidade laboral gera custos diretos e indiretos à sociedade. Isto enfatiza a importância de estudos que avaliem os custos e direcione o investimento de recursos para o diagnóstico precoce e não somente ao tratamento da doença.

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DA ARTETRITE REUMATÓIDE

Apesar do diagnóstico clínico da AR ser extremamente complexo, sempre se buscou uma forma de padronização de diagnóstico. O diagnóstico diferencial é feito com base nos sinais e sintomas apresentados, e com o cuidado de diferenciar a AR de outras patologias com sintomatologia semelhante.

Os novos critérios classificatórios de 2010 do ACR (Colégio Americano de Reumatologia)/EULAR (Liga Europeia contra o Reumatismo), apesar de não estarem ainda validados, podem ser aplicados a qualquer paciente.

Atualmente o critério de classificação mais utilizado é o do ACR, com base em uma combinação de sinais, sintomas e achados laboratoriais que persistem por período de tempo específico. O diagnóstico é estabelecido quando quatro dos sete critérios são apresentados. Os critérios são:

1 – Rigidez matinal, dentro em torno das articulações, por pelo menos uma hora.

2 – Artrite de três ou mais articulações com edema. IFP, MCF, punho, cotovelo, joelho, tornozelo e MTF, D ou E.

3 – Artrite das articulações das mãos, edema em uma articulação do punho, MCF ou IFP.

4 – Artrite simétrica, envolvimento simultâneo das mesmas áreas articulares.

5 – Nódulos reumatóides.

6 – Fator reumatóide sérico, quantidade anormal de fator reumatóide.

7 – Alterações radiográficas, erosão ou descalcificação óssea.

EPIDEMIOLOGIA

Trata-se de uma condição que afeta cerca de 1% da população mundial adulta, sendo sua ocorrência observada em todos os grupos étnicos. Há predomínância no sexo feminino (2 a 3 vezes em relação ao sexo masculino), ocorre principalmente em pacientes idosos, mas há registro da doença em todas as faixas etárias.

Estudo das regiões norte, nordeste, centro-oeste e sul do país, encontrou-se a prevalência de até 1% da população adulta, que corresponderia a uma estimativa de 1.300.000 pessoas acometidas.

ETIOLOGIA

Como outras doenças crônicas a causa específica é desconhecida, trata-se do indivíduo com AR 

produzindo anticorpos contra suas próprias imunoglobinas, caracterindo a patologia como autoimune. O que não se sabe é se a produção de anticorpos é um evento  primário ou resposta a um antígeno externo específico. 

EVOLUÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA DA AR

1 - Exsudação - sinovite;

2 - Proliferação - pannus;

3 - Anquilose fibrosa ou óssea.

A sinóvia se torna edemaciada e avermelhada e as vilosidades aumentam em volume, ocupando grande parte da cavidade articular. A articulação fica distendida porque, além da sinóvia estar inflamada e hipertrofiada, ultrapassando o espaço normalmente existente, há aumento do líquido sinovial. As vilosidades sinoviais de início ficam frouxamente aderentes a cartilagem articular para, a seguir, firmemente aderirem às margens cartilaginosas, substituindo-as. O tecido sinovial de granulação cresce cobrindo a cartilagem e dissolvendo o colágeno, o que é denominado pannus, 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico clínico da AR é determinado por três fatores: avaliação clínica do paciente através de anamnese e exame físico, evidências laboratoriais e radiológicas, e a exclusão de outros possíveis diagnósticos.

 Quando a AR se apresenta em sua forma bem definida, o reconhecimento é facilitado. O diagnóstico na fase inicial da doença, contudo, pode ser difícil, já que alterações sorológicas e radiográficas características muitas vezes estão ausentes.

As manifestações clínicas da AR podem ser divididas em articulares e extra-articulares. Sendo uma doença sistêmica, sintomas gerais como febre, astenia, fadiga, mialgia e perda ponderal podem preceder ou acompanhar o início das manifestações articulares.

MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

As manifestações articulares da AR podem ser reversíveis em sua fase inicial, porém, quando já ocorreu destruição óssea e cartilaginosa, as alterações causadas pela sinovite persistente, imobilização, alterações musculares, tendinosas e ligamentares, são irreversíveis.

A rigidez matinal com duração acima de 3 min, padrão bilateral, simétrico são sintomas próprios da AR.

As articulações mais acometidas são:

Coluna Cervical: articulação atlantoaxial e cervical média são os locais mais comuns inflamação, levando a diminuição de ADM, principalmente em rotação.

Articulação temporomandibular: resulta em incapacidade para abrir totalmentee a boca.

Ombros: envolve as articulações glenoumeral, esternoclavicular, ou acromioclavicular, podem apresentar degeneração,dor e perda de ADM.

Cotovelos: inflamação, distensão capsular e ligamentar, erosão articular, levam a instabilidade e diminuição da ADM.

Punhos: sinovite precoce dos ossos do carpo e ulna leva ao desenvolvimento de uma contratura em flexão. A inflamação crônica da fileira proximal dos ossos do carpo pode levar a uma subluxação do punho e da mão sobre o rádio. Pode ocorrer também uma tenosinovite estenosante do primeiro compartimento dorsal do carpo, conhecida como doença de deQuervain.

Articulações da mão:

Metacarpofalangeanas (MCF): muito comum, ocorre subluxação e desvio ulnar.

Interfalangeanas Proximais: edema gera aparência fusiforme. Existem duas deformidades características nas IFP . A deformidade em pescoço de cisne – hiperextensão da IFP com flexão da IFD. A outra é a deformidade em casa de botão – extensão em IFD com flexão IFP. Os nódulos encontrados nas IFP são conhecidos como nódulos de Bouchard e podem ser vistos na OA.

Interfalangeanas Distais: não são muito acometidas, mas esteófitos são comuns na AO e são chamados  nódulos de Heberden. Pode ocorrer rompimento do tendão do extensor comum dos dedos e a tração do flexor comum dos dedos traciona a IFD em flexão, e é denominada deformidade em dedo de martelo.

Polegar: sua causa primária é o edema sinovial, a deformidade do tipo I, com flexão MCF e hiperextensão IF sem envolvimento  da articulação carpometacarpal (CMC) é a mais freqüente.

Deformidade Mutilante ou mão em binóculo: polegares instáveis e falanges gravemente deformadas são os indicadores. O impacto negativo desta deformidade nas AVD´s é significativo.

Quadril: é o tipo menos envolvido na AR. Quando acontece, a destruição inflamatória faz com que o acetábulo seja empurrado para dentro da cavidade pélvica, denominada protusão do acetábulo.

Joelhos: devido a grande quantidade de sinóvia, é uma das articulações mais afetadas pela AR. Os joelhos dolorosos quando são mantidos em leve flexão pode levar a contraturas nesta posição.

Tornozelos e pés: sinovite crônica leva à pronação do retropé. O calcâneo pode sofrer erosão ou exostoses ósseas conhecidas como esporão. Pode acontecer a separação dos metatarsos gerando o pé espalmado. A sinovite das articulações MTF pode resultar em uma metatarsalgia. Pode estar presente  um hálux valgo e joanete. Deformidade em dedo de martelo, subluxação plantar da MTF combinada com flexão das IFP e hiperextensão das IFD. As MTF podem apresentar subluxação plantar da cabeça do metatarsal com flexão das articulações IFP e IFD, denominado dedos dobrados ou dedos em garra.

Envolvimento muscular

Ocorre atrofia muscular periarticular precoce, não se sabe se esta relacionada com o desuso ou se ocorre desgaste seletivo dos músculos pro fator desconhecido relacionado à doença. Pode ocorrer uma miosite relacionada ao uso de esteróides.

Tendões

A inflamação das bainhas tendíneas resulta em tenosinovite que interfere no deslizamento do tendão na bainha podendo lesa-lo diretamente.

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES

Embora as manifestações articulares sejam as mais características, a AR pode ocasionar acometimento em outros órgãos e sistemas, que aumentam a gravidade da doença e o risco de morte.

Descondicionamento: pacientes com AR são menos condicionadas, tanto pela inatividade física, como pela maior perda de massa corporal magra e maior gasto energético em repouso.

Nódulos reumatóides: são as manifestações extra-articulares mais comuns na AR, no geral são assintomáticos.

Vasculares: na maioria das vezes são assintomáticas, embora possa apresentar risco de morte se combinadas com desnutrição, infecção, insuficiência cardíaca congestiva e hemorragia gastrointestinal.

Neurológicas: Neuropatias periféricas leves, geralmente em idosos e relacionadas a patologias como túnel do carpo do túnel do tarso.

Cardiopulmonares: a pericardite é rara e as manifestações pleuropulmonares são no geral assintomáticas.

Oculares: lesões oculares estão geralmente relacionadas com síndrome de Sjorgren, inflamação das glândulas lacrimais e salivares. Pode ocorrer também esclerite e episclerite.

EXAMES LABORATORIAIS

Os marcadores laboratoriais mais utilizados para avaliar a atividade da AR são as provas de atividade inflamatória, velocidade de hemossedimentação (VHS) e dosagem da proteína C reativa (PCR).

 Embora sejam frequentemente solicitados durante o acompanhamento, e possam apresentar correlação com períodos de atividade de doença, tais exames não são específicos. A PCR e a VHS variam de acordo com idade e sexo, e a VHS pode sofrer a influência de diversas variáveis, incluindo níveis de hemoglobina, gravidez, hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia, entre outras.

Em teste de pesquisa de AR inicial, mais de dois terços dos pacientes avaliados apresentaram elevação das provas de atividade inflamatória testadas (VHS e PCR) na visita inicial.

Autoanticorpos

Alguns autoanticorpos atuam como potenciais marcadores de diagnóstico na AR, entre eles, o FR e diversos anticorpos antiproteínas e peptídeos citrulinados (ACPA - do inglês, anti-citrullinated protein/peptide antibodies), incluindo os anti-CCP.

Fator reumatoide

O FR é um anticorpo classicamente associado à AR, é encontrado no soro de cerca de 70% dos pacientes e se correlaciona estatisticamente com pior prognóstico. Níveis mais elevados se associam à doença agressiva, presença de nódulos reumatóides e manifestações extra-articulares.

Individualmente, o valor diagnóstico do FR é limitado já que 30% a 50% dos pacientes, no início do quadro, podem ser soronegativos para esse autoanticorpo. Além da baixa sensibilidade, a especificidade do exame também é limitada. O FR pode ser positivo em pessoas sem artrites, sendo essa prevalência aumentada com o envelhecimento. O FR pode ainda estar presente em diversas outras condições, reumatológicas ou não. Assim, a negatividade do FR não exclui o diagnóstico de AR e sua positividade deve ser cuidadosamente interpretada de acordo com os achados clínicos.

Dados brasileiros mostram prevalência de FR em cerca de 50% dos pacientes.

Anticorpos antiproteínas e peptídeos citrulinados

Recentemente, diversos ACPA emergiram como ferramenta diagnóstica importante para a AR, com sensibilidade semelhante e especificidade superior a do FR, além de possível participação na fisiopatogenia da doença. Sua função como possíveis marcadores de atividade da AR é questionável.

Anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos

Entre os anticorpos dirigidos contra antígenos do sistema filagrina-citrulina estudados, os anti-CCP demonstraram maior aplicabilidade clínica. Trata-se de um exame com sensibilidade de 70%-75% e especificidade de cerca de 95%, sendo útil sobretudo no subgrupo de pacientes com artrite na fase inicial e FR negativo.

Sua pesquisa é válida na investigação de artrites indiferenciadas. Os anti-CCP são detectados muito precocemente na evolução da AR e podem ser usados como um indicador de progressão e prognóstico da doença.

Outros anticorpos

Outros autoanticorpos vêm sendo utilizados na investigação da AR. O objetivo é desenvolver métodos com sensibilidade e especificidade para o diagnóstico mais precoce da doença, marcadores de atividade mais confiáveis e indicadores de prognóstico. Entre eles, anticorpos contra vimentina citrulinada mutada (anti-MCV - do inglês, mutated citrullinated vimentin), antiqueratina (AKA - do inglês, antikeratin antibodies) e fator antiperinuclear (APF - do inglês, anti-perinuclear factor), antifilagrina, antifibrinogênio citrulinado (ACF - do inglês, antibodies to citrullinated human fibrinogen), e o antiproteína A2 do complexo de ribonucleoproteína nuclear heterogêneo (anti-RA 33), anti-interleucina 1 (anti-IL1), anti-1-α-enolase, antiprodutos finais da glicação avançada. Esses anticorpos têm, em geral, boa especificidade, mas sensibilidade inferior ao anti-CCP para o diagnóstico da AR.

Avaliação genética

Inúmeros marcadores genéticos foram descritos em associação com a ocorrência da AR. No entanto, somente a pesquisa dos alelos de HLA-DRB1 (presença do epítopo compartilhado) e dos genes PTPN22 são as alterações genéticas associadas a AR bem estabelecidas, com forte nível de evidência. A interação entre HLA-DRB1, tabagismo e anti-CCP determina um perfi l de doença mais grave e de pior prognóstico. No entanto, apesar de útil para a caracterização de pacientes com pior prognóstico, os elevados custos da tipificação do HLA-DRB1 ainda limitam a sua utilização na prática diária.

 MÉTODOS DE IMAGEM

Radiografia convencional

A radiografia convencional é o método de imagem mais utilizado na avaliação estrutural articular na AR. Além de ser uma ferramenta útil para diagnóstico, é importante  no monitoramento da progressão da doença.

Os achados radiográficos iniciais incluem aumento de partes moles e osteopenia justa-articular. As lesões mais características, como redução do espaço articular e erosões ósseas, aparecem mais tardiamente.

A presença de erosão óssea deve ser considerada como fator de risco para o desenvolvimento de artrite persistente quando observada nos estágios iniciais da doença. Ela está relacionada com limitação funcional e, consequentemente, com um pior prognóstico.

Ultrassonografia

A capacidade da ultrassonografia e da ressonância magnética na detecção de dano estrutural articular é superior à da radiografia convencional. São métodos úteis na detecção precoce, no monitoramento de atividade inflamatória e nos sinais de destruição articular.

O US é um exame de menor custo e sem contra-indicações para pacientes com implantes metálicos ou com claustrofobia. Além disso, permite exame dinâmico da articulação, possibilita avaliação comparativa contralateral, assim como avaliação de outras estruturas anatômicas.

A utilização do power Doppler e do Doppler colorido podem complementar o exame e auxiliar na caracterização da atividade inflamatória.

A RM é o método mais eficiente para detectar as alterações da AR em sua fase inicial. Permite avaliar alterações estruturais de partes moles, ossos e cartilagens, além de erosões antes das radiografias convencionais.

Além dos achados radiográficos convencionais na AR, a ressonância magnética é capaz de detectar edema ósseo, que mostrou ser um preditor de erosão óssea.

No Brasil, fatores como alto custo e falta de padronização do método limitam a sua utilização na prática clínica.

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DE DOENÇA

Estabelecido o diagnóstico da AR, os fatores prognósticos e a ocorrência de comorbidades, é importante, ainda na avaliação inicial da doença, caracterizar os parâmetros que serão úteis para a monitoração adequada da atividade da doença.

Alguns dos parâmetros validados que se correlacionam com a atividade da AR são: escalas visuais da dor pelo paciente, da atividade de doença pelo paciente e pelo médico, número de articulações dolorosas e edemaciadas, instrumentos de avaliação da capacidade funcional (como o HAQ - do inglês, Health Assessment Questionnaire), provas inflamatórias (VHS e/ou PCR), fadiga, duração da rigidez matinal, radiografia de mãos, punhos e pés, e índices de qualidade de vida (como o SF36 - do inglês, short form 36).76-81

Utilizando esses parâmetros, foram criados e validados índices compostos da atividade de doença (ICAD). Os principais índices são o índice de atividade da doença - DAS28 (do inglês, disease activity score 28), o índice simplificado de atividade de doença - SDAI (do inglês, simplified disease activity index) e o índice clínico de atividade de doença - CDAI (do inglês, Clinical Disease Activity Index). Esses índices utilizam uma contagem articular mais simplificada, de 28 articulações (IFP, MCF, punhos, cotovelos, ombros e joelhos, bilateralmente) e determinam um valor numérico para atividade da AR. 

QUALIDADE DE VIDA E INCAPACIDADE

Avaliar a qualidade de vida e incapacidade na AR é de grande importância para melhor compreensão da evolução da doença.

A AR, mesmo em sua fase inicial, pode ocasionar considerável impacto na qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL - do inglês, health-related quality of life). HRQoL é um conceito bastante amplo, que pode ser simplificado como o impacto da saúde na habilidade funcional de um indivíduo e no bem-estar percebido nos domínios físico, mental e social da vida.

Vários instrumentos têm sido propostos com a finalidade de avaliar a qualidade de vida nos pacientes com AR, detectar alterações no estado de saúde ao longo do tempo, bem como avaliar o prognóstico e os riscos e benefícios de determinada intervenção terapêutica, incluindo instrumentos genéricos e específicos. Os mais utilizados são o HAQ, incluindo as versões modificada - mHAQ (do inglês, modified HAQ) e o índice de incapacidade - HAQ-DI (do inglês, HAQ disatibily index), além do SF-36.

Recomendações da sociedade brasileira de reumatologia para o diagnóstico e a avaliação inicial da artrite reumatoide

Com base nas considerações feitas e em aspectos peculiares da realidade socioeconômica brasileira, os especialistas membros da Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia fazem as recomendações para o diagnóstico e a avaliação inicial de pacientes com possível diagnóstico de AR.

TRATAMENTO

O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão articular irreversível.

Os objetivos principais do tratamento são: prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a perda de função e diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida destes pacientes. A remissão completa, apesar de ser o objetivo final do tratamento, raramente é alcançada.

A abordagem terapêutica começa com a educação do paciente e de seus familiares sobre sua doença, as possibilidades de tratamento, com seus riscos e benefícios. O acompanhamento multidisciplinar é fundamental.

O tratamento deve ser considerado um processo dinâmico, sendo constantemente reavaliado. As decisões da equipe multidisciplinar quanto ao planejamento terapêutico devem ser sempre compartilhadas com o paciente.

Os programas terapêuticos devem ser dirigidos à proteção articular, à manutenção do estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratório

A fisioterapia e a terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária. A proteção articular deve garantir o fortalecimento da musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando as cargas moderadas. A utilização de EENM  e exercícios de propriocepção objetivando o treinamento muscular são indicados.

O condicionamento físico, envolvendo atividade aeróbia, exercícios resistidos, alongamento e relaxamento, deve ser estimulado observando-se os critérios de tolerância ao exercício e a fadiga.

A restrição dos movimentos através de órteses, tem como objetivo aliviar as dores mioarticulares pela estabilização articular, contenção e realinhamento. Sua utilização deve ser intermitente, exceção feita às órteses para os pés.

A importância tanto do repouso quanto do exercício deve ser enfatizado, reconhecendo-se que a degeneração articular é maior quando o repouso é prolongado. A estratégia terapêutica deverá contemplar períodos alternados de atividades e repouso, este último sempre em posição funcional.

 O controle da dor pode ser feito através dos recursos fisioterapêuticos conhecidos, como crioterapia, US, Tens e outros.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

A terapêutica do paciente vai variar de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravidade, devendo ser mais agressivo no tratamento quanto mais agressiva for a doença.

SINTOMÁTICOS

Para o controle da dor e do processo inflamatório articular, uso de antiinflamatórios não hormonais e também doses baixas de glicocorticóides.O uso de opióides pode se fazer necessário em alguns pacientes.

Infiltrações com glicocorticóides estão indicadas nos casos de mono ou oligoartrites persistentes.

DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA

Drogas modificadoras do curso da doença devem ser indicadas logo no início do tratamento, três a seis primeiros meses, para todo paciente com diagnóstico estabelecido de artrite reumatóide.

Está contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e a mulheres em idade fértil que não estejam fazendo anticoncepção. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias.

TRATAMENTO INICIAL

- Uso de antiinflamatórios não esteróides;

- Analgésicos comuns, como o paracetamol, conforme necessidade;

- Associa-se drogas modificadoras do curso da doença (cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente em até três meses após o início da doença. 

- Caso necessário considera-se o uso de glicocorticóide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-articular com corticóide de depósito.

TRATAMENTO EVOLUTIVO

Não havendo resposta adequada ao tratamento inicial, utiliza-se a associação de outras drogas incluindo metotrexato em doses adequadas.

AGENTES BIOLÓGICOS OU NOVAS DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA

Avanços biotecnólogicos recentes permitiram uma melhor compreensão da fisiopatogenia da doença e a produção de agentes biológicos geneticamente construídos dirigidos contra elementos considerados com papel central na instalação e progressão da sinovite reumatóide e o conseqüente bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea, como as citocinas, objetivando o bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea.

Conclusão

O diagnóstico e o tratamento inadequado do paciente com AR aumenta o risco de evolução com inflamação persistente, perda de função e capacidade laboral, o que vai gerar dano articular progressivo e irreversível. 

É importante diagnosticar a AR, sobretudo em sua fase inicial. Quanto mais cedo o início do tratamento melhor é o prognóstico da doença.

A abordagem fisioterapêutica é tão importante quanto à farmacológica, tanto no tratamento da doença já instalada e em estágio avançado, no controle da dor, manutenção da função, como na fase inicial da doença.

Conceitos Cartilagem e Articulação

O conceito de cartilagem é um tecido elástico semi-rígido, não possui suprimento sanguíneo próprio; consequentemente, suas células obtêm oxigênio e nutrientes por difusão de longo alcance [3]. 

A função básica da cartilagem articular é de diminuir o atrito entre duas superfícies ósseas, formar verdadeiros arcos de sustentação que funcionam como molas, ajudando na absorção de impactos diretos sobre a cartilagem, funcionando como um verdadeiro sistema hidráulico, funcionando como uma esponja para diminuir o stress mecânico.

Articulação é a conexão entre duas ou mais peças esqueléticas (ossos ou cartilagens), possuem certos aspectos estruturais e funcionais em comum que permitem classificá-las em três grandes grupos: fibrosas, cartilaginosas e sinoviais. O critério para esta divisão é o da natureza do elemento que se interpõe às peças que se articulam.

Uma articulação normalmente é formada por estruturas desempenhando papéis específicos como no caso do líquido sinovial, que lubrifica as articulações e, dos ligamentos, que ajudam a manter unidas e estáveis as articulações [2].

As articulações são formadas por células chamadas CONDRÓCITOS, cuja função básica é fabricar todas as substâncias necessárias para o bom funcionamento da cartilagem articular. Dentre estas substâncias, encontra-se uma proteína denominada COLÁGENO, cuja finalidade é funcionar como uma malha de sustentação, retendo as demais substâncias existentes dentro da cartilagem (Sulfato de Glicosamina, Sulfato de condroitina, querato sulfato), que funcionam como moléculas que retêm água, ajudando, com isso, a absorção de stress mecânico de compressão e tração [2].

OSTEOARTROSE

Introdução

Desmembrando a palavra ARTROSE, "artro", vem do grego "arthros" e significa articulação e o sufixo "ose" que significa degeneração [5].

A osteoartrose é uma doença reumática degenerativa da cartilagem hialina. Pode surgir por alterações bioquímicas, metabólicas e fisiológicas que ocorrem, de forma simultânea, na cartilagem hialina e no osso sub condral, comprometendo a articulação como um todo (isto é, a cápsula articular, a membrana sinovial, os ligamentos e a musculatura peri articular). Também são observadas microfraturas, cistos e esclerose no osso subcondral e formação de osteófitos nas bordas  articulares [1].

Aspectos epidemiológicos

A doença é de caráter crônico, de evolução lenta e sem comprometimento sistêmico de outros órgãos, afetando as articulações periféricas e axiais, mais frequentemente as que suportam peso. Na grande maioria dos indivíduos se desenvolve de maneira silenciosa.

A osteoartrose está associada com dor e rigidez articular, deformidade e progressiva perda da função, afetando o indivíduo em múltiplas dimensões: do nível orgânico até o social [1].

Sua incidência é muito elevada atualmente, sendo a OA responsável pela incapacidade laborativa de cerca de 15% da população adulta do mundo. No Brasil, ocupa o terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença, ou seja, 65% das causas de incapacidade, estando atrás somente das doenças cardiovasculares e mentais. Ocorre, predominantemente, no sexo feminino, durante a idade adulta: entre a quarta e quinta décadas, no período da menopausa [1].

Seu impacto social e seu grau de incapacidade e tão importante, que motivou a Organização Mundial de Saúde a criar a Década do Osso e da Articulação – Movimento Articular 2000 – 2010.

A teoria mecânica da Osteoartrose

No processo de formação da cartilagem, os condrócitos, são responsáveis pela fabricação de uma substância denominada protocolágeno que, por um processo ainda não tão bem conhecido, junta-se, formando fibras de colágeno, as quais serão as grandes responsáveis pela resistência mecânica da cartilagem articular.

Quando a cartilagem articular é submetida a um macro trauma ou um micro trauma de repetição, existe, segundo a teoria mecânica, uma quebra de grande número de fibras colágenas, o que produziria um fenômeno inflamatório local, com liberação de enzimas proteolíticas e degradação da cartilagem articular.

Neste processo de aumento de destruição, o condrócito, único tipo de célula existente na cartilagem articular, não teria capacidade de regenerar aquele excedente destruído, fazendo com que o dano articular persisti-se [2].

Fatores de Risco

 

Classificação da Osteoartrose

A primária caracterizada por uma erosão da cartilagem articular se distribui quanto ao sexo preferencialmente no segmento cervical (segmento da coluna sediado na nuca) mãos e joelhos na mulher; e no segmento lombar,coxofemorais e tornozelos no homem. É óbvio que a sintomatologia será pertinente a cada uma destas articulações ou quase todas, ou todas conjuntamente caracterizando a osteoartrite primária generalizada.

Articulação Temporomandibular

A osteoartrose da articulação temporomandibular resulta quase sempre de uma disartria no ato de mastigar. Esse problema reumático conhecido como Síndrome de Costen, é freqüentemente de solução protética, (correção de mal oclusão dentária) entre outros.

 Sintomas: dor facial, dor mandibular, dor na articulação Temporomandibular, dor ao abrir ou fechar a boca, desvio da mandíbula para um lado, ruídos articulares, dor de ouvido, vertigem ou zumbido.

Artrose Cervical

As principais manifestações da artrose da coluna cervical são o aparecimento de dores e rigidez do pescoço. Por vezes, como a atípica aproximação das vértebras afetadas provoca uma compressão dos nervos, a artrose origina o aparecimento de dor nos ombros e nos braços, acompanhada por uma sensação de formigueiro nas mãos, que nos casos mais graves provoca perda de força. 

Como a rigidez do pescoço tem uma evolução menos favorável, por vezes, perturba bastante a realização dos movimentos de rotação da cabeça.

Artrose Lombar

A artrose da coluna lombar, a zona que mais peso do corpo suporta, é muito mais comum, são muito mais frequentes entre os homens. As suas manifestações mais típicas correspondem a crises lombares, normalmente desencadeadas após a realização de um esforço ou movimento brusco, por exemplo; ao inclinar-se para frente para levantar um objeto em vez de fazer através da flexão de joelho e quadril. 

Estas crises, que se manifestam através de uma dor aguda lombar e podem irradiar até as pernas. 

Osteoartrose Femuropatelar

Para podermos entender estas queixas da osteoartrose precisamos lembrar um pouco da anatomia. A patela se insere na parte anterior do joelho e, por sua superfície passam os tendões do músculo quadríceps (principal músculo extensor) antes de se inserir na tuberosidade anterior da tíbia.

É a patela que evita o atrito entre a musculatura do joelho quando do movimento de extensão da perna após a flexão, atuando também, no aumento de eficácia desta musculatura (quadríceps). Possui a patela em sua superfície interna uma cartilagem denominada de “Cartilagem patelo-femural”. Quando o joelho encontra-se em sua flexão máxima, no movimento de retorno à extensão (elevação após agachamento), forças vetoriais agem internamente no joelho, de forma que uma alavanca é exercida em sua parte interna facilitando, este movimento.

 

 Para que este movimento ocorra de forma harmônica, deverá a patela escorregar através de um sulco situado entre os dois côndilos do fêmur, denominado sulcu patelar ou incisura intercondiliana (troclear).

Em determinadas pessoas ou atletas, devido a uma má formação congênita ou hipertrofia de determinado grupo muscular da coxa, a patela pode escorregar lateralmente (internamente ou externamente) durante este movimento, fazendo com que ocorra um atrito entre a cartilagem patelar e cartilagem interna da tróclea do fêmur. A repetição de tal fato, poderá acarretar uma lesão que, se persistente, evoluirá para um processo degradativo articular (OSTEARTROSE FEMURO-PATELAR). Estes são os casos sub-luxação ou luxação patelar.

Artrose de Quadril

É importante observar que na articulação normal não há dor, porque o contato entre os ossos se dá na região da cartilagem. No quadril saudável, onde a cartilagem está preservada, o deslizamento é fácil e ocorre em amplitudes normais e sem dor. Porém, quando a cartilagem se desfaz, o contato de osso com osso (que tem nervos) é que produz a dor, com a destruição da cartilagem, geralmente aparecem dores e limitações dos movimentos, impedindo o paciente de realizar suas tarefas de rotina. Estas limitações são progressivas e interferem cada vez mais na sua vida.

Osteoartrose em Mãos

A Osteoartrose nodal o acometimento periférico da osteoartrose, sendo mais comuns em mulheres do que em Homens em uma proporção de 10 para 01. Via de regra, seu início coincide com as alterações hormonais próprias da menopausa.

Normalmente o acometimento de mãos é do tipo simétrico e bilateral, podendo ocorrer tanto em articulações interfalangianas distais quanto as proximais. Pode ser indolor, sendo que algumas pacientes só se dão conta quando há deformidades instaladas.

Quando o comprometimento articular é das Interfalangianas proximais com formação de nodosidades, são estas chamadas de nódulos de Bouchard enquanto, o acometimento de interfalangianas distais tem suas nodosidades denominadas nódulos de Heberden.

Dentro da própria Osteoartrose nodal, parece existir subtipos e padrões diferentes de acometimentos, muitas vezes acompanhados de sintomatologia sistêmica, sendo comum em mulheres o acometimento simultâneo de mãos e joelhos.

A importância deste acometimento resulta no fato de ser o polegar o grande responsável pelo movimento de apreensão em pinça, que corresponde a 50% da capacidade funcional das mãos, segundo as mais diversas tabelas de seguradoras.

Exames para o diagnostico

-    Radiografia; o exame mostrar a perda de cartilagem e dano ósseo. 

- Ressonância magnética - A ressonância magnética provê imagens computadorizadas de alta resolução dos tecidos internos do corpo. Esse procedimento usa um ímã potente que passa pelo corpo para criar as imagens. Sugere o exame para ver a integridade dos tecidos moles, ligamentos e meniscos.

TRATAMENTOS

Tratamento Medicamentoso

Não existe nenhum medicamento comprovadamente eficaz que devolve a cartilagem à articulação desgastada. Porém nem todas as pessoas que têm artrose necessitam de tratamento. Isso ocorre porque às vezes a osteoartrose não causa dor. O tratamento é voltado unicamente às pessoas que apresentam sintomas.

Os medicamentos o mais utilizados atualmente é o Sulfato de Glucosamina, Anti-inflamatórios não hormonais, Analgésicos, quando utilizados em pacientes selecionados, apresentam um controle da dor e uma melhora da mobilidade da articulação. Toda a medicação deve ser tomada com acompanhamento médico. 

Tratamento conservador

Fisioterapia

Calor :

- Parafina 

- Compressas térmicas quentes

- Toalhas quentes

- Turbilhão quente

Agentes eletromagnéticos:

- Ondas curtas

- Laserterapia de baixa freqüência

- Infravermelho

- Ultra-som

Correntes de baixa freqüência:

- Estimulação nervosa elétrica transcutânea

- Terapia interferencial

Cinesioterapia:

- Exercícios isométricos (estáticos)

- Exercícios isotônicos (dinâmicos): concêntrico / excêntrico

- Exercícios isocinétricos (dinâmicos)

- RPG

- Treino de marcha, reações de equilíbrio e proteção

- Hidroterapia

Órteses para evitar deformidades

Anel em  8:

Utilizado para deformidades em pescoço de cisne, restringe a hiperextensão da IFP.

Tala para punho – antebraço:

Para síndrome do túnel do carpo, artrites, artroses e outras afecções.

Tala lateral de tecido para polegar:

Estabilização do polegar e punho em posição funcional. Dedos livres, artrose Trapézio Metacarpiana, tendinites, tenossinovites e lesões ligamentares.

Joelheiras:

As joelheiras são órteses utilizadas para estabilização de alterações articulares dos joelhos. São elas de diversos tipos, desde a mais simples utilizada apenas como uma faixa elástica de contenção, até as mais elaboradas , com hastes laterais, cintas cruzadas e fixadores para patela.

Tornozeleiras: 

As tornozeleiras se destinam à contenção e estabilização de alterações estáticas e dinâmicas dos tornozelos. São elas utilizadas para contenção e como auxiliares de fixação pós torções.

Podem ser ainda usadas como auxiliares em determinadas práticas esportivas, servindo como coadjuvantes na proteção articular.

Palmilhas e calcanheiras: 

As palmilhas dão conforto para os seus pés. Ao dar um passo, a função amortecedora da palmilha ajuda a absorver parte do choque. Palmilhas melhoram o alinhamento e o equilíbrio do pé, corrigindo a pisada. Ao mover-se corretamente o pé funciona melhor e por mais tempo. Reduz o esforço e o cansaço do pé. Ajuda também a corrigir erros no andar e a prevenir problemas futuros.

As calcanheiras possui como função básica, diminuir a pressão sobre o calcanhar na fase de desaceleração do passo. Funcionam amortecendo choques e corrigindo pequenas diferenças de Membros Inferiores. Podem ser de látex ou gel, sendo que, cada material possui uma indicação e uma utilidade própria. Podem ainda ser únicas, ou serem componentes de palmilhas mais elaboradas, que atuariam na correção de defeitos do arco do pé.